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透过病例看胆囊炎和幽门梗阻
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        胆囊结石的长期嵌顿引起与胃窦部后壁粘连,并且巨大结石的长期压迫、长期慢性炎症造成胆囊穿孔与胃窦部后壁形成窦道,巨大结石向胃腔胃窦部及幽门部突出,造成胃窦及幽门管狭窄造成不完全性幽门梗阻。  1 病历摘要


 
  患者,男,40岁。因中上腹胀、腹痛反复发作3年,近1周来出现频繁呕吐,有泛酸、嗳气,进食后腹胀加重,呕吐3~4次/d,量约80~100ml,为胃内容物、无咖啡样液体,无黑便、肛门无停止排便排气。无发热、畏寒、黄疸等症状。胃镜检查提示:胃溃疡伴不完全性幽门梗阻。于2003年5月13日入院。

  入院体检:一般情况好,无黄疸,浅表淋巴结不肿大,心肺正常,腹平软,无肠型,肝脾不肿大,剑突下有轻压痛,无肌卫,无反跳痛。莫菲氏征(-)。未及肿块,胃振水声(+),无移动性浊音。B超提示:胆囊炎、胆石症。血常规、肝功能正常、肾功能均正常、黄疸指数正常。临床诊断为胃溃疡伴不完全性幽门梗阻。2003年5月18日在连硬麻醉下行剖腹探查术,术中见整个胆囊三角区粘连严重,形成一包块。胆囊呈萎缩状,囊壁僵硬,胆囊内有少量白色胆汁,胆囊颈部有一约6cm×5cm×4cm胆固醇性结石嵌顿,并与胃窦部后壁粘连压迫穿孔,结石向前突出形成窦道,然而压迫胃窦部引起幽门狭窄,造成不完全性幽门梗阻,术中还发现十二指肠前壁有1cm×1cm溃疡,作胆囊切除术、胃Billroth-Ⅱ式。手术顺利,术后恢复良好,切口Ⅰ期愈合。术前症状消失,患者康复出院。

  2 讨论

  胆囊炎、胆石症在临床上是常见病、多发病,但由于胆囊结石而引起幽门梗阻在临床上很少见,也很难找到有关文献资料。本病例由于结石巨大、胆囊功能消失,而且临床症状不典型,无明显右上腹疼痛,无发热、黄疸、莫菲氏征(-)等症状。未引起患者的注意。长期以来只有腹胀、腹痛,认为是胃溃疡所致,所以由于胆囊结石的长期嵌顿引起与胃窦部后壁粘连,并且巨大结石的长期压迫、长期慢性炎症造成胆囊穿孔与胃窦部后壁形成窦道,巨大结石向胃腔胃窦部及幽门部突出,造成胃窦及幽门管狭窄造成不完全性幽门梗阻的临床表现。在胃镜检查中,也未认真注意幽门梗阻的原因,是溃疡所致还是外源性压迫造成。所以造 成术前诊断比较模糊,在术中还一度以为粘连部肿块是肿瘤,但经过慢慢仔细的分离,才明白肿块是胆囊结石引起。因此,由于胆囊结石而引起的临床症状是多种多样的,在临床工作中应多问几个为什么,做每一项检查中应仔细认真,考虑问题要详尽,减少不必要的误诊与漏诊。所以作为一名临床医生对今后考虑问题也是一种启发,在术前与患者或家属谈话中做到更详细、更周到,避免一些不必要的纠纷发生。

 


编辑:王新会 来源:中国名医推荐网 发布时间:2009年10月10日

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